Zeven kaders voor toekomstbestendige zorg in Nederland

16.05.21 22:45 Reactie(s) Door Bas Evers

Een synthese van de internetconsultatie ‘Zorg voor de Toekomst’

In 2019 kondigde het kabinet een ‘contourennota’ aan met voorstellen om de toekomstbestendigheid van de gezondheidszorg te waarborgen. Om het veld hierbij te betrekken is onder andere een internetconsultatie gehouden door VWS, aan de hand van een discussienota getiteld ‘Zorg voor de Toekomst’. Bijna 300 reacties - onder meer van burgers, patiënten en zorgverleners - zijn openbaar toegankelijk


Om politieke redenen is er uit alle inzendingen geen visie gedestilleerd, zo blijkt uit het consultatieverslag. Terwijl dat wel hard nodig is. Vanwege de urgentie van de uitdaging, om vernieuwing te kaderen, en om recht te doen aan iedereen die zijn mening gaf. Ik las alle ingezonden reacties en kom tot zeven kaders die helpen om in een echte dialoog, duidelijke keuzes te maken; de contouren van een visie op toekomstbestendige zorg in Nederland, méér dan een indruk van de opvattingen bij 63 beleidsopties.

1. Voer een open gesprek met heldere wederzijdse verwachtingen

We worden steeds ouder en we verwachten steeds meer zorg en ondersteuning. Maar wat mag de burger eigenlijk verwachten van de overheid en wat verwacht de overheid van haar burgers? Er is een open en intensief gesprek nodig om hier met elkaar achter te komen.


De internetconsultatie is gehouden in crisistijd. Een tijd waarin dingen die scheef gegroeid zijn, aan de oppervlakte komen en uitvergroot worden. Vertrouwen van burgers in hun overheid v.v. is zo’n ding. Informateur Herman Tjeenk Willink ziet herstel van vertrouwen als de belangrijkste opdracht voor het komende kabinet: “[het] moet duidelijk worden wat de burger van de overheid mag verwachten (aan zorg en zeggenschap) en de overheid van de burger (aan inzet en onderlinge solidariteit), een nieuw sociaal contract en openheid over de wederzijdse verwachtingen.”


Zorgconsultant Lizzy van der Kooij schrijft in haar reactie: “Nergens lees ik iets over de rol van de overheid en de veranderingen in de verhouding tussen inwoners, instituties en overheden. ... de maatschappij trilt op haar grondvesten. De verhoudingen zijn veranderd. Mensen voelen zich niet gehoord en gezien. En voelen zich al helemaal niet aangesproken op hun verantwoordelijkheid. ... Het zou helpen als de veranderde verhouding ook ten aanzien van de zorg van/in de toekomst aandacht krijgt. Een toekomstbeeld kan niet geschetst worden zonder het gesprek hierover.”


Het echte gesprek over zorg is heftig en zal een ethische discussie losmaken, met name door de vergrijzing. Naar 2040 toe worden Nederlanders steeds ouder, steeds minder Nederlanders werken (in de zorg), steeds minder Nederlanders kunnen mantelzorg leveren, en Nederlanders verwachten steeds meer van dure technologie om hun leven te verbeteren en zelfs verlengen. We weten met de dag beter wie welke zorg of ondersteuning nodig heeft. Maar die zorg en ondersteuning worden dus ook schaars. Hoe gaan we met elkaar bepalen, wie wat krijgt en onder welke voorwaarden?

2. Creëer ruimte om (naast verbeteren) vergaand te vernieuwen

Het verbeteren van iets bestaands en het ontwikkelen van iets nieuws zijn twee verschillende dingen met een eigen aanpak en eigen mensen. Sommige reacties gaan uit van het bestaande zorgstelsel, andere durven erbuiten te denken. Beide is nodig en in beide gevallen vanuit een heldere visie op gezondheid in de breedste zin van het woord.


Ik citeer uit de internetconsultatie: “De kernvraag van de Discussienota Zorg voor de Toekomst … is hoe we de houdbaarheid van de Nederlandse zorg kunnen waarborgen, gezien de uitdagingen die op ons afkomen. De precieze opgave verschilt per zorgdomein, waarbij de Discussienota zich qua perspectief richt op alle domeinen en de verbindingen daartussen. … Een rode draad hierin is dat de stelsels voldoen, maar dat de gelijkgerichtheid in die stelsels en tussen die stelsels vergroot moeten worden, alsmede dat regionale samenwerking en domeinoverstijgende coördinatie versterkt moeten worden.” Vervolgens wordt iedereen gevraagd om te reageren op maar liefst 63 beleidsopties die bij moeten dragen aan het verbeteren van het bestaande systeem.


Hans Hoek, een zorgconsultant met een bouwkundige achtergrond, gaat mee in behoud van het stelsel. Hij maakt zich wel grote zorgen over de hoeveelheid beleidsopties en het gevaar dat elk van deze 63 individueel beoordeeld gaat worden, zonder de juiste samenhang: “Als we de huidige inrichting zien als een bouwwerk dat stabiel staat, ook al vertoont het enige gebreken, dan is het risico groot dat door het afzonderlijk beschouwen van de beleidsopties het fundament onder het bouwwerk wordt aangetast, dat draagbalken verwijderd worden of dat onlogische nieuwe vertrekken worden aangebouwd, waardoor het gebouw een doolhof wordt.”


Theo Poiesz, hoogleraar Healthcare Management, gaat er niet in mee dat de stelsels voldoen. Hij vindt dat de overheid met de discussienota aan symptoombestrijding doet: “Er wordt geen visie gegeven op het systeem zelf, er wordt geen systeemdiagnose gesteld en zo blijft ook onduidelijk wat voor en in de zorg echt nodig is. … Neem (ook) de gelegenheid om afstand te nemen van de agenda en de problemen van het hier en nu. Het optimaliseren van het huidige systeem is beleidsmatig aantrekkelijk omdat het snel tot resultaten leidt en omdat het zich goed laat verantwoorden, maar het kan de verandering naar een ander, beter systeem in de weg staan.”


Ook Philips ziet “graag een bredere visie (door meerdere ministeries gedragen) op de zorg en de samenleving voor de langere termijn met een ambitie tot meer radicale vernieuwing. We weten dat er met de toenemende vergrijzing en de tekorten aan mensen en middelen in de zorg grote problemen op ons af gaan komen. Het is naar onze mening ook duidelijk dat preventie en nieuwe technologieën een belangrijk deel van ons antwoord moeten zijn. Tot nu toe worden beide opties nog verre van optimaal benut. Als we blijven denken in de kaders van ziektebeelden, instellingen en financieringsvormen, is het risico dat we alleen incrementele stappen zetten binnen de bestaande situatie in plaats van vergaand vernieuwen nu we daarvoor nog de kans hebben, waardoor we uiteindelijk verder achter de feiten aan lopen.”


3. Maak van gezondheidsbevordering het speerpunt
In bijna de helft van alle openbare reacties is preventie (als parapluterm) de strekking. Preventie is er in verschillende soorten en maten: bijvoorbeeld voorkomen van ziekte, voorkomen dat klachten uitmonden in een aandoening, of de gevolgen van een ziekte proberen in te perken. Hoewel de maatschappelijke winst die preventie oplevert goed te onderbouwen is, zet de overheid hier onvoldoende op in, is de consensus.


Artikel 22.1 van de Nederlandse grondwet stelt: “De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid.” De afgelopen decennia heeft de overheid deze maatregelen voornamelijk vertaald in het beschikbaar stellen van goede zorg. VWS lijkt soms het Ministerie van Volksongezondheid. De toegankelijkheid tot goede zorg wordt inderdaad een steeds grotere uitdaging in Nederland, onder meer door de vergrijzing en medische innovaties. 


De overheid lijkt een andere, extra invulling van volksgezondheid te negeren: het daadwerkelijk bevorderen van de gezondheid van Nederlanders. Zorgverzekeraars Nederland vat het samen onder het motto ‘Nederland gezond’: “...wij [vinden] het van belang dat de overheid een centrale visie op gezondheidsbevordering ontwikkelt. Een goede gezondheid is een van de belangrijkste zaken in een mensenleven. Het voorkomen van ziekte en zorg verhoogt de kwaliteit van leven en kan onnodige zorgkosten voorkomen. 


Ook draagt gezondheidsbevordering bij aan de arbeidsproductiviteit, die we bij afname van de beroepsbevolking volop nodig hebben. De belangrijkste winst op dit terrein is te vinden buiten het domein van de zorg: onderwijs, werk, voeding, luchtkwaliteit enzovoort. In al het beleid van een nieuw kabinet zou gezondheid een belangrijk aandachtspunt moeten zijn onder het motto ‘Nederland gezond’.”


Zorgconsultant en raadslid Jan-Willem Verlijsdonk formuleert het zo: “In onze maatschappij worden ziekte en dood gezien als onacceptabel en deze moeten, zoals de coronacrisis heel duidelijk laat zien, koste wat het kost collectief bestreden worden. Welbevinden daarentegen wordt nog steeds beschouwd als een primair individuele verantwoordelijkheid en staat niet centraal in ons denken over de gezondheidszorg. Tot op heden is ons hele zorgstelsel dan ook logischerwijs ingericht op het genezen van zieken en het bieden van zorg aan mensen die dat nodig hebben.” 


Met preventie is heel veel maatschappelijke winst te boeken die in verschillende reacties cijfermatig onderbouwd wordt. Zo stelt KWF Kankerbestrijding in haar reactie dat 1 op de 3 kankergevallen voorkomen kan worden met een gezonde leefstijl. Zorgondernemer Dirk-Jaap Kooistra haalt in een andere reactie een publicatie in Science uit 2002 aan, waarin onderzocht is dat ziektes als diabetes type 2, hart- en vaatziekten, en darmkanker voor 70% tot 90% te voorkomen zijn met leefstijl. 


Toch blijven de benodigde investeringen hier ver op achter. De OECD becijferde in 2019 dat Nederland slechts 3% van het zorgbudget besteedt aan preventie. Artsenfederatie KNMG noemt in haar reactie een nog andere verhouding: “Zowel in de curatieve zorg, als in de ouderenzorg worden zo’n 40 miljard euro per jaar gespendeerd. Dit staat in schril contrast met de 70 miljoen die jaarlijks voor preventie wordt vrijgemaakt.”


4. Laat werken aan preventie lonen en “ongezondmakers” betalen
Gezonde keuzes maken is moeilijk voor een consument. Een rol drop is goedkoper dan een zak appels. Zorgverleners die burgers willen helpen om gezonde keuzes te maken krijgen daar niet voor betaald. En bedrijven die onze omgeving vervuilen genieten nog steeds veel bescherming en belastingvoordeel. Als ‘Nederland gezond’ het credo wordt, moet gezonde keuzes maken gaan lonen, en veroorzakers van ongezondheid worden aangepakt, zo bepleiten verschillende reageerders.


Iris de Vries, huisarts en voorzitter van Vereniging Arts & Leefstijl, zegt over de financiering van leefstijlhulp: “Beloning in de Nederlandse gezondheidszorg is voornamelijk afgestemd op ziekte, zorg en farmacie. Een huisarts krijgt geen vergoeding voor het voorkomen van diabetes, maar wordt fors beloond voor het behandelen en vervolgen van een diabetespatiënt (ketenzorg). Het -laten- ziek worden van mensen is dan ook aantrekkelijker en gebruikelijker dan het voorkomen van ziekte. Niet bewust, maar omdat ons systeem zo is ingericht.”


Huisarts Geert Slock over de praktische consequenties van dat systeem: “Als ik ... een patiënt met diverse vage problemen probeer uit te leggen dat ziekenhuiszorg overbodig is en lifestyle verandering probeer in gang te zetten ben ik 30-45 minuten kwijt waarvoor ik … 20 euro mag declareren, de cardioloog die een coronarografie doet heeft intussen een veelvoud hiervan verdiend.”


Zorgconsultant Gijs van Loef trekt het vraagstuk breder en trekt een harde conclusie: “In het huidige stelsel is zorg ingebed in de markteconomie en wordt heel veel geld verdiend door ziek te maken en achteraf weer gezond(er). Mensen worden ziek door een ongezonde leefomgeving (vervuiling van bodem, lucht, water) en een ongezonde leefstijl (roken, drinken, drugs, slecht voedsel, gebrek aan beweging enz.). Al die oorzaken zijn economisch van aard er wordt geld mee verdiend. Nederland heeft al jaren een reputatie als ‘vieste man van Europa’. Er is een radicaal andere manier van denken over de relatie tussen de (vervuilende en ziekmakende) economie en zorg nodig om preventie tot hoeksteen van gezondheidszorg te kunnen maken.”


Een anonieme Amsterdammer verwacht veel meer van de overheid in het aanpakken van veroorzakers van ongezondheid: “In deze wereld waarin tabaksproducenten een grote invloed hebben op de wetgeving en niet tegengehouden worden om kinderen verslaafd te maken, en waarbij ditzelfde gezegd kan worden van voedselproducenten, is véél méér sturing vanuit de overheid nodig, omdat ‘eigen verantwoordelijkheid’ het gewoon niet redt en dus uitmondt in een ‘eigen schuldmodel’.” De overheid moet in zijn ogen weer voor haar burgers gaan zorgen.


Meerdere reacties benoemen expliciet klimaatverandering als ongezondmaker en pleiten in dit verband voor een groenere zorg en een hardere aanpak van bedrijven die uitstoten. Radioloog Joukje Deinum noemt klimaatverandering zelfs de grootste bedreiging voor de volksgezondheid van deze eeuw. En roept daarom op: “Het is juist ook de verantwoordelijkheid van de overheid om te investeren in duurzaamheid, om de gezondheid en het welbevinden van Nederlanders in de toekomst te beschermen.” 


5. Vermijd een tweedeling in de maatschappij tussen kansarm en kansrijk
Een flink aantal reacties waarschuwt voor kansenongelijkheid, voor een tweedeling in de maatschappij. De toegang tot gezonde keuzes is ongelijk verdeeld, niet iedereen heeft evenveel te besteden, en er zullen mensen blijven die continue ondersteuning nodig hebben bij het maken van verantwoorde keuzes. Tegelijkertijd moeten we uitkijken dat gelijke kansen niet resulteert in eenheidsworst, want hoe persoonlijker de aanpak, hoe effectiever.


Veranderkundige Jos van der Horst zegt over de toegang: “De toegang tot de gezonde keuzes en gezonde leefstijlen is ongelijk verdeeld. Deze ongelijke verdeling is niet alleen het gevolg van kenmerken van individuele burgers en hun leefomgeving, maar ook systemisch van aard, oftewel het gevolg van structurele kenmerken van onze samenleving. Een belangrijk deel daarvan is daardoor niet door de individuele burger te beïnvloeden. Ook de kracht van het sociale domein schiet hier tekort. Hier is meer nodig.”


Zorgconsultant Jac de Bruijn over verschillen in bestedingsruimte: “Er dreigt een groter onderscheid tussen weerbare en kwetsbare wijken en mensen: de een heeft het geld en de netwerken om zaken goed te regelen, de andere ontbeert beiden en is op zichzelf aangewezen. Op deze wijze ontstaat er in de maatschappij een financiële en sociale tweedeling tussen hen die hebben en kunnen, tegenover hen die dat juist niet hebben en kunnen.”


Wetenschapper Jeroen Deenik namens GGZ Centraal over mensen die blijvende ondersteuning verdienen: “Er zijn groepen mensen die door hun (psychische) gezondheidstoestand of sociaal-maatschappelijke positie veel barrières ervaren om zelfstandig tot gezonder gedrag te komen en voor wie het op dit moment onvoldoende haalbaar om hun ongezonde leefstijl om te zetten in een gezondere leefstijl. Ze kennen veel factoren in hun leven die ervoor hebben gezorgd (of voor gaan zorgen) dat ze weinig bewegen, ongezond eten en veel roken. Zonder toegespitste ondersteuning is de kans zeer klein dat we daar verandering in gaan bereiken.”


Gelijke kansen betekent overigens geen eenheidsworst. Maatwerk is in zorg en gezondheid onontkoombaar. Annemiek Verkamman van lobbygroep HollandBIO snijdt in dit verband nog een interessante paradox aan bij de ontwikkeling van geavanceerde technische toepassingen in de zorg: “[het] lijkt ... wel alsof de mate van “gepersonaliseerdheid” omgekeerd evenredig is met toegankelijkheid. Dat staat onze ambitie om elke patiënt van de beste behandeling op het juiste moment te voorzien in de weg.”


6. Vind een betere balans tussen markt en collectieve voorziening
Vele reacties geven aan dat het hinken op twee gedachten steeds moeilijker wordt. Aan de ene kant is zorg een collectieve voorziening die voor iedereen toegankelijk moet zijn; aan de andere kant is van zorg een markt gemaakt waarin partijen elkaar beconcurreren en selectief mogen zijn. Deze tweespalt leidt tot tegenvallende samenwerking en moeizaam toezicht. De oplossing ligt volgens sommigen in een knip maken: van acute zorg is geen markt te maken, van planbare zorg wel. ‘Big tech’ ruikt intussen kansen.


Nederland heeft 15 jaar geprobeerd om van zorg een markt te maken in plaats van - of naast een collectieve voorziening. Dat het heel lastig is om een markt te maken van zorg die tegelijkertijd voor iedereen toegankelijk moet blijven, omschrijft oud-huisarts Herman Suichies heel mooi: “De beste zorg voor de laagste prijs. De ware koopmansgeest. Ware het niet dat zorg zich eigenlijk niet leent om ingekocht of verkocht te worden. “Zorg geven” is eigenlijk “hulpverlenen” en daar staat in principe geen prijs op.” 


Zorg geven betekent ook samenwerken. Maar doordat de zorg als een markt beschouwd wordt, is het volgens oncoloog Hans Nijman “aantrekkelijker, eenvoudiger en in zekere zin verstandiger voor zorgprofessionals om vooral niet samen te werken. En het is ook op het niveau van instellingen allereerst en toch vooral ieder voor zich. De eigen jaarrekening en de grote verantwoordelijkheid voor de instandhouding van eigen personeel (soms als grootste werkgever in een regio) wegen zwaarder dan een samenwerking met andere partijen. Ook al zijn burgers, cliënten of patiënten in velerlei opzichten veel beter af met een intensieve samenwerking tussen zorgverleners.”


De Autoriteit Consument en Markt (ACM) moet toezien op een eerlijke zorgmarkt. Maar dat is een moeilijke taak dankzij de tweespalt tussen markt en overheid: “Voor het toezicht van de ACM is een heldere keuze tussen private (marktpartijen) of publieke (overheid) doorzettingsmacht van belang. Mengvormen van deze twee zullen de effectiviteit van het toezicht van de ACM aantasten omdat dan niet duidelijk is of en zo ja, in welke mate het markttoezicht door de ACM op grond van Nederlandse en Europese mededingingsregels nog steeds van toepassing is. Dit zal leiden tot geschillen en langdurige procedures die afbreuk doen aan de effectiviteit en legitimiteit van ons toezicht.” Aldus Bart Broers.


Een terugkerende suggestie in verschillende reacties is om een duidelijker onderscheid te maken tussen zorg die als collectieve voorziening behouden moet blijven en zich minder leent voor marktwerking (bijvoorbeeld acute zorg), en andere zorg waar marktwerking beter tot haar recht komt (bijvoorbeeld planbare zorg en zorg voor chronisch zieken). Beleidsadviseur Michiel Kuiper van de Nederlandse Vereniging van Banken verwacht dat instellingen die zorg gaan leveren in een ‘planbare-zorg-markt’ dan - bovenop kwalitatief hoogstaande zorg - hoogwaardige dienstverlening gaan bieden aan patiënten.


Als het gaat over gezondheid als markt, benoemt Thomas Plochg van lobbygroep Federatie voor Gezondheid de olifant in de kamer: “Wie goed kijkt, ziet dat er een commerciële gezondheidsmarkt in opkomst is. Techreuzen als Apple, Google, Alibaba, Amazon, Microsoft en Facebook investeren miljarden in de ontwikkeling van gezondheidsproducten en -diensten op basis van artificial intelligence (AI). Mensen kunnen met deze producten en diensten hun eigen gezondheid en veerkracht monitoren, en – als de belofte wordt ingelost – ook op peil houden. En dat versterkt de gewenste beweging. 


Maar er dienen ook publieke belangen te worden geborgd. Mogelijke risico’s zijn dat het een elitaire markt wordt waarvan de meest kwetsbare groepen geen gebruik kunnen maken, dat de techreuzen de markt domineren en aansturen, dat geld wordt verdiend met het doorverkopen van gezondheidsdata aan derden, en dat de markt gaat fungeren als een marketinginstrument van de zorg wat per saldo juist een hoger zorggebruik oplevert.”


7. Ga uit van vertrouwen: de meeste mensen deugen
Vertrouwen is een terugkerend thema in de verschillende reacties. Ook ik heb het boek van Rutger Bregman gelezen. Tijdens het bestuderen van alle ingekomen reacties moest ik geregeld denken aan zijn nieuwe realisme. 

Een burger verwoordde het ongemak heel scherp: “De zorg wordt op dit ogenblik aangestuurd vanuit een (neo)liberaal economisch mensbeeld dat verkocht wordt met socialistische verhalen.”


Een andere burger schrijft: “We missen in dit Discussiestuk vertrouwen als uitgangspunt. Dit is het fundamentele punt van zorg dat we hebben over het huidige systeem. Wanneer vertrouwen de basis is, hoeft er niet vanuit macht en kracht geredeneerd te worden en is een aantal beleidsopties uit de Discussienota, onnodig.”


Samenwerkende toezichthouders in de zorg zijn het met deze burger eens. Aad Koster schrijft namens hen dat de overheid moet “schakelen van een paradigma gebaseerd op controle en beheersing naar een paradigma van vertrouwen en improvisatie, dat veel beter aansluit bij de complexiteit van de postmoderne samenleving”.


Een groep burgers - verenigd in ‘Bewoners in Utrecht blijven in contact over corona’ - zegt: “de meeste mensen zijn echt te vertrouwen is onze ervaring. Wij geloven dat als mensen zich verantwoordelijk weten, zij zich ook verantwoordelijk gaan gedragen. We zien iedere dag in onze buurt hoeveel mensen voor elkaar doen, zonder een tegenprestatie te verlangen, als een vanzelfsprekendheid. Maak als Ministerie van VWS hier echt een uitgangspunt van. Dat betekent dat het ministerie start vanuit het vertrouwen in de competentie van burgers en hun sociale verbanden”.


Maatschappelijk ondernemer Jeroen den Uyl verschuift de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar als inkoper van zorg, hoeder van kwaliteit en verdeler van geld, naar de burgers zelf. Jeroen verbindt de zorg met het concept van de ‘commons’: laat via populatiebekostiging, bewoners onderling zelf de zorg inkopen. Volgens hem is dit mogelijk voor zeker 80% van de zorg in Nederland. Het deed mij denken aan het voorbeeld uit Bregmans boek waarin de inwoners van een stad zelf hun belastingen heffen en verdelen, wat sceptisch ontvangen werd maar prima bleek te werken.


Ik hoop dat mijn synthese, vertaald naar de zeven kaders, een goed beeld geven van waar het volgens betrokken inwoners heen moet met de zorg in Nederland en hoe we het gesprek daarover gaan voeren. Het is een uitdaging en een opdracht voor elke Nederlander, want de toekomst van zorg maken we met z’n allen.
Wat versta jij onder ‘toekomstbestendige zorg’?
Deel -