MERLINQ - Blog , zorginnovatie

European Health Data Space: de spanning tussen privacy en gezondheid

Wed, 14 Dec 2022 14:12:02 +0100

Verslag van de Hippo AI Open Health Data & AI Summit 2022

Bart de Witte bestrijdt ongelijkheid in gezondheid. Dit jaar organiseerde hij voor het eerst een conferentie over kansen en bedreigingen van de European Health Data Space als het gaat om gelijke gezondheidszorg voor iedereen. Mijn afdronk: door de eenzijdige focus van de Europese Commissie op privacy, dreigt het grondrecht op gezondheid buiten beeld te raken. Om gelijkheid in gezondheid te realiseren, moeten we beide grondrechten in gelijke mate willen beschermen.

Datasolidariteit als startpunt van zorginnovatie

Eerder dit jaar gooide ik een steen in de vijver over de beperkte toegevoegde waarde van hackathons in de zorg. In kogelvlucht: in de snelkookpan bruist het; erbuiten barst de bubbel, terwijl we zoveel behoefte hebben aan duurzame en levensvatbare zorginnovatie. Levensvatbaar vertaalde ik in economische levensvatbaarheid. Met andere woorden: vanuit een verdienmodel.

Datawetenschapper Daniel Kapitan gooide er op LinkedIn een kei achteraan. Hij vindt dat we helemaal af moeten van het frame van een business case om informatie- en datahuishouding op orde te krijgen. Daniel pleit ervoor om ‘fair data as a common good’ te hanteren en implementeren. Tot die tijd zullen volgens hem de beloftes van digitalisering in de gezondheidszorg niet waargemaakt worden.

In essentie heeft Daniel het volgens mij over datasolidariteit. Vorige week organiseerde sociaal ondernemer Bart de Witte een online conferentie over precies dit onderwerp: de Open Health Data & AI Summit 2022. Bart strijdt tegen ongelijkheid in gezondheid. Hij zet zich bijvoorbeeld in voor publiek beschikbare en open-source medische AI, met onze data als gemeenschappelijke hulpbron. Zoals via Hippo AI dat jou in staat stelt om je data te doneren voor borstkankeronderzoek. Bart bracht tijdens de conferentie denkers en doeners bij elkaar die de voor- en nadelen van de aankomende European Health Data Space (EHDS) probeerden te duiden.

European Health Data Space: goede bedoelingen

Om de EHDS in context te kunnen zien helpt het om te beginnen bij de presentatie van Paul Keller van de Open Future Foundation. Paul heeft aan de basis gestaan van data commons-toepassingen, waardoor iemand bijvoorbeeld een foto kan delen zonder daar geld voor terug te hoeven. Paul geeft een toelichting op de vijf Europese richtlijnen rond data en kunstmatige intelligentie (waar EHDS er eentje van is).

De bedoeling van de Europese Commissie met de EHDS-regelgeving is om:

Individuen de controle over hun gezondheidsdata te geven;
Gezondheidsdata makkelijker te kunnen inzetten voor betere zorg (verbeterde dienstverlening, hoogwaardiger onderzoek, slimmere innovatie, gedegener beleid);
Data van burgers veilig te kunnen uitwisselen en hergebruiken, over de grenzen van EU-lidstaten heen.

“Deel je gezondheidsdata; de EHDS helpt daarbij”

Op ieder zorgcongres spreekt tegenwoordig een patiënt. Gelukkig maar. Ook tijdens de Open Health Data & AI Summit. Peter Kapitein bouwde tot 2009 aan een carrière in de bankwereld, tot hij ernstig ziek werd. Peter is er de medische wetenschap en farmaceutische industrie zeer dankbaar voor dat hij nog leeft. Sindsdien probeert Peter als “patient advocate” de brug te slaan tussen patiënt en industrie. De patiënt hoeft de farmaceut niet te zien als vijand, en de farmaceut heeft er belang bij om goed naar de patiënt te luisteren, zo betoogt hij in zijn presentatie.

Een interessant standpunt vond ik: als patiënt ben je probleemeigenaar van je genezing. Een heleboel mensen en bedrijven kunnen je (hopelijk) helpen, maar jij hebt er zelf het allergrootste belang bij dat je beter wordt. Vanuit dat probleemeigenaarschap vindt Kapitein het heel logisch dat patiënten hun data willen delen met onderzoekers. Hij vindt dat het eigenlijk de norm moet zijn. Peter is er dan ook gelukkig mee dat de EHDS hier een basis voor legt.

Recht op privacy geborgd, recht op gezondheid vergeten?

De uitgangspunten achter EHDS kloppen met de fundamentele waarden van de EU: hiermee kan data gaan stromen ten gunste van burgers en de wetenschap. Zo betoogt Peter Kapitein. Zo vindt ook Bart de Witte. Maar het ontbreekt aan iets, en dat kan ervoor zorgen dat het initiatief vervelende maatschappelijke bijeffecten krijgt.

Wat schort eraan? Bij de EHDS wordt verwezen naar de GDPR: regelgeving die ons mensenrecht op privacy handen en voeten geeft. Er wordt echter helemaal niet verwezen naar een ander Europees grondrecht, namelijk het recht op gezondheid. En dat is problematisch, vinden de sprekers van deze interessante conferentie.

Zonder verwijzing naar het grondrecht op gezondheid kunnen big tech-bedrijven aan de haal gaan met gevoelige data van Europese burgers, deze in eigen silo’s verstoppen, en daar vervolgens private producten en diensten op ontwikkelen, waar de burger weer voor moet betalen. Op deze manier financiert Europa onbedoeld de ontwikkeling van algoritmes (met infrastructuur en data), om vervolgens diezelfde algoritmes weer in te moeten kopen.

Waarom de huidige EHDS, big tech in de kaart speelt

Professor Tamar Sharon van de Radboud Universiteit doet al jaren onderzoek naar ethische en maatschappelijke aspecten van nieuwe technologie. Zij waarschuwt in haar presentatie specifiek voor big tech. Bart de Witte ging naderhand in discussie met Sharon en vroeg haar wat het verschil is tussen big tech en big pharma. Farmaceuten kopen toch ook start-ups op, nadat deze jarenlang kostbare data van gebruikers hebben verzameld? Ja, zegt Sharon, maar farmaceuten delen wel de ‘purpose’: ze zijn er om kwaliteit van leven te vergroten. Je kunt het oneens zijn met de manier waarop, maar ze zijn een soort vijand waar je als patiënt toch veel mee gemeen hebt.

Big tech, daarentegen, is in staat om in ieder domein waar dat zo uitkomt, een winstgedreven rol te pakken. Kijk maar hoe ze in coronatijd het afstandsonderwijs hebben betreden. Juist het gemak waarmee ze opportunistisch van domein naar domein springen maakt ze in Sharon’s ogen zo gevaarlijk en onbetrouwbaar. Hofleveranciers van onderwijs-IT Google en Microsoft delen niet de ‘purpose’ om kinderen gelijke kansen te geven. Verily gaat ongetwijfeld helpen om ziektes te voorkomen, maar Verily gaat niet uit van solidariteit; het gaat betaalde diensten ontwikkelen en vermarkten, ook met behulp van EHDS-data. Waarbij moederbedrijf Alphabet zich moeiteloos aan de EU-richtlijnen zal houden.

Wordt vervolgd

Hopelijk is er nog tijd om de weeffout uit de EHDS te halen. Dat zal nog pittige debatten opleveren, want het recht op privacy en het recht op gezondheid vullen elkaar niet automatisch aan. Sterker, de afgelopen jaren heeft de eenzijdige focus op privacy, zorginnovatie juist tegengehouden. Bart de Witte blijft in ieder geval strijden tegen ongelijkheid in gezondheid. Bart is van plan om in 2023 een fysieke conferentie te organiseren als vervolg op deze eerste online summit. Ik ben er graag bij, want ook ik geloof dat digitalisering goed moet zijn voor individu én samenleving.

Ben jij solidair met je data?

Zorginnovatie, de hackathon voorbij

Thu, 13 Oct 2022 10:32:47 +0200

Hackathons zijn leuk, maar er komen onvoldoende proposities uit met impact. Niet gek, want van creativiteit een wedstrijd maken, maakt mensen minder creatief. En een idee met impact heeft ook een businessmodel nodig. Ik stel voor om zorginnovatie niet te beperken tot hackathons, en een gezonde focus aan te brengen op duurzaam verdienmodel.

Het stikt in Nederland van de hackathons. Ook in de zorg, de sector waarin ik als Product Owner waarde probeer te maximaliseren. Ik weet uit ervaring hoe leuk het kan zijn om in een paar dagen een idee te zien groeien. Door samen te werken, door te schetsen en te testen, en hoe spannend de pitchpresentatie is.

Ondanks de energie die zo’n hackathon kan losmaken, ken ik weinig levensvatbare proposities die daar geboren zijn. Ik vroeg me al langer af waar dat door kwam. Onze vrienden van Strategyzer legden de vinger onlangs op de zere plek. Wat blijkt uit wetenschappelijk onderzoek? Als je van creativiteit een wedstrijd maakt, worden mensen minder creatief. En - dichter bij de expertise van propositiebouwers - een winnend idee tijdens een hackathon is nog geen winnend bedrijf.

De wedstrijdspanning verlaagt de creativiteit

Waarom worden mensen minder creatief tijdens een ideeënwedstrijd? Hoe meer ideeën je te zien krijgt van anderen, des te meer je gericht raakt op de beperkingen die je meent te zien. Daardoor leg je ook in je eigen creatieve proces de focus op wat er niet kan, in plaats van wat er wel mogelijk is.

Ook de volgorde waarin ideeën gepresenteerd worden maakt uit. Als je tijdens een creatieve competitie als eerste een idee van mindere kwaliteit te zien krijgt, neemt de kwaliteit van alle volgende ideeën af. De valse start inspireert dus niet om te excelleren, maar haalt het niveau van het totaal naar beneden.

Binnen de context van een hackathon zijn hier oplossingen voor te bedenken. Bijvoorbeeld door de nadruk te verschuiven van het competitieve aspect naar het creatieve proces zelf. En door te cureren: niet alles een gelijke kans geven, maar met alle deelnemers voortbouwen op een selectie van ideeën met potentie.

Leuk verzonnen is nog niet levensvatbaar

Stel dat er tijdens een hackathon een echt goed idee ontstaat voor zorginnovatie, dan geeft dat natuurlijk een kick. Het bevestigt het gevoel dat er in de zorg nog zoveel te verbeteren is. Dat we pas net begonnen zijn te profiteren van alle mogelijkheden die het digitale tijdperk biedt. Het maakt zichtbaar hoe anders de zorg zou aanvoelen als we werkelijk de behoeften van de patiënt voorop zouden stellen.

Hoe goed zo’n idee ook voelt; ik zie het doorzettingsvermogen na een hackathon snel afnemen. Niet vreemd, volgens Strategyzer, want een goed idee is de helft van het verhaal. Een goed idee gaat pas waarde opleveren als het levensvatbaar wordt gemaakt. Daarvoor moet je op zoek naar een winstgevend en schaalbaar businessmodel. Bewijs zoeken in de echte wereld. Dat kost tijd. Veel praten met potentiële klanten. Veel praten met patiënten. Veel vallen en opstaan. Tijdens de hackathons ontbreekt het aan die tijd en aan toegang tot gesprekspartners.

Impact-ambitie? Verdienmodel voorop

Buiten de bubbel van de hackathon staan veel enthousiastelingen snel weer met beide beentjes op de grond. Een levensvatbare propositie maken in de Nederlandse gezondheidszorg is heel moeilijk. We hebben een complex stelsel dat nog middenin de transitie zit van schade naar preventie, dat de patiënt wel centraal wil stellen maar nog niet goed weet hoe, en waarin een financiële spagaat zit tussen ziekenfonds en vrije markt.

Ik stel voor om creatieve ideeën over de toekomst van de gezondheidszorg niet te beperken tot hackathons. Hoe leuk ook; ze zijn te kort om de dilemma’s van de Nederlandse zorg te doorbreken. Ik stel ook voor om bij de beoordeling van zorginnovatie, de levensvatbaarheid centraal te stellen. Een goed idee zonder verdienmodel krijgt de ‘sympathy vote’, maar zal op langere termijn geen merkbare impact maken.

En naar die impact zijn we nou juist met z’n allen zo hard op zoek. Want met oplopende personeelstekorten, een dubbele vergrijzing, hoge administratieve lasten, achterblijvende focus op preventie, en beperkte toepassing van digitale mogelijkheden, groeit de zorgkloof.

Om de kloof te dichten hebben we zorgpropositiebouwers nodig. Laten we zorgen dat zij hun creatieve ideeën zo snel mogelijk kunnen omzetten in een economisch gezonde dienst met maatschappelijke impact. Hackathons zijn daar net te kort voor, maar 8 jaar geduld opbrengen (zoals Pacmed deed) - dat moet toch sneller kunnen.

Hoe maak jij impact in de zorg?

Schudden aan de zorgboom

Fri, 12 Nov 2021 13:17:27 +0100

Vandaag (12 november) reikt het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor het derde jaar op rij de Shakingtree Award uit aan iemand die op een positieve manier aandacht vraagt voor verbetering in de zorg. Kanshebbers vallen op met innovatieve ideeën, stellen oneerlijke situaties aan de kaak, en wijzen op overbodige regelgeving in de zorg. Edwin Lieftink en ik zijn met het concept ‘Zorg voor de Toekomst’ voorgedragen voor deze prijs. De jury heeft ons niet genomineerd. Niet getreurd. Wij blijven proberen om vanuit maatschappelijke betrokkenheid zorg en gezondheid op te schudden.

Deze drie bijzondere mensen verdienden wel een nominatie, waarmee wij ze van harte feliciteren:

Erik Zwiers bracht een inclusief koor bij elkaar waarin mensen met dementie, amateurzangers en professionele kunstenaars de Matthäus Passion van Bach opvoeren.
Mijke Ulrich strijdt als ervaringsdeskundige voor de positieve gezondheid van mensen die getroffen werden door een hersenbloeding.
Coen Vulders pleit met succes voor een betere aansluiting tussen de geestelijke gezondheidszorg en de behoeftes van jongeren.

Benieuwd wie er vanmiddag met de prijs vandoor gaat.

Voor ons gevoel drie mooie nominaties, maar er zijn nog innovatievere ideeën nodig om de zorg echt op te schudden, zoals de naam van de award suggereert. De Nederlandse gezondheidszorg trilt namelijk op haar grondvesten tijdens de coronapandemie en met het oog op een dubbele vergrijzing gecombineerd met oplopend personeelstekort en structureel onderschatte impact van technologie. Er staat ons een aardbeving te wachten.

[Tekst gaat verder onder de afbeelding - bron: James St. John (Flickr, CC)]

Zorg voor de Toekomst

Edwin Lieftink en ik willen dat er een eerlijke maatschappelijke discussie op gang komt over de grote vraagstukken waar Nederland voor staat, waarin het hele verhaal verteld wordt. Vanuit die betrokkenheid hebben wij ‘Zorg voor de Toekomst’ ontwikkeld: een speculatieve toekomstverkenning voor Nederland met een nieuw model en een andere rolverdeling voor gezondheidszorg in 2040.

De vernieuwing in zorg en gezondheid die Edwin en ik conceptualiseren vertrekt vanuit optimisme en realisme over technologie. We beseffen dat het ontwerpen van zorgvuldige technologische toepassingen in het leven van mensen structureel wordt onderschat. Daarom draaien onze tot de verbeelding sprekende en toekomstgerichte ontwerpen om het tastbaar en bespreekbaar maken van de impact en complexiteit van technologie in de maatschappelijke context.

De essentie van zorg

De complexe wereld van gezondheidszorg heeft een integrale benadering nodig met als vertrekpunt de behoefte van Nederlanders, erkenning van de impact van technologie, en bewustzijn van de goede en slechte kanten daarvan.

De behoefte van Nederlanders

Voor bijna elke Nederlander is gezondheid de belangrijkste waarde in het leven. Ze vertalen gezondheid naar het vermogen om met de fysieke, emotionele en sociale levensuitdagingen om te gaan en zoveel mogelijk eigen regie te voeren.

Bij de inrichting van de zorg in Nederland wegen economische krachten het zwaarst. Dat botst met behoefte die Nederlanders hebben aan brede gezondheidsdiensten. Het huidige Nederlandse zorgsysteem biedt namelijk vooral wetenschappelijk gevalideerde genezende diensten voor zieke mensen.

De impact van gezondheidstechnologie

Nederlanders weten steeds meer over hun eigen gezondheid dankzij laagdrempelige informatie- en biotechnologie. Ze willen hun gezondheidsperspectief voorspeld krijgen, hulp ontvangen om gezond te blijven, problemen vroeg opsporen, en ziektes zo snel mogelijk genezen.

Hierbij vertrouwt de Nederlander steeds meer op beslissingen vanuit de technologie dan vanuit de mens (de dokter). De zorg in Nederland is nog ingesteld op vertrouwen in beslissingen van mens tot mens. Technologie wordt nu vooral ingezet om mensen efficiënter te laten werken.

De vertrouwenskwestie van gezondheid

Deze behoefte en technologie die de belofte waarmaakt, stelt Nederlanders voor een keuze waar niemand het nog over heeft: aan wie vertrouw ik mijn gezondheid toe? Van wie zijn al mijn persoonlijke gezondheidsgegevens? Wie krijgt er zeggenschap over mijn gezondheid?

Big tech heeft al zeggenschap over de gezondheid van Nederlandse consumenten die hun gezondheidsdata in naïef vertrouwen met ze delen. Big tech biedt in hun eigen ecosysteem, vanuit al die data, gezondheidstoepassingen aan vanuit hun eigen wereldbeeld. Onder hun motorkap zitten algoritmes die - op basis van jouw gegevens en statistieken over miljoenen andere mensen - steeds meer zelfstandige beslissingen gaan nemen over jouw gezondheid.

Een waarde(n)vol ecosysteem

Big tech gaat dus sowieso voor hun Nederlandse consumenten bepalen wie welke gezondheidsdiensten kan krijgen en onder welke voorwaarden. Om gelijkheid in gezondheid in Nederland te behouden kunnen we niet alleen vertrouwen op big tech. We moeten voorkomen dat buitenlandse bedrijven hun waarden en normen opleggen aan Nederlanders tijdens beslissingen over hun gezondheid.

Edwin Lieftink en ik willen dat de overheid de behoefte van Nederlanders centraal stelt in de gezondheidszorg, de invloed van technologie accepteert, en een vertrouwenwekkende rol gaat nemen. Bij die rol hoort het hebben van een eigen gezondheids-ecosysteem, dat zich qua schaalgrootte en gebruiksgemak kan meten met big tech, waarin we kunnen werken vanuit waarden en normen die wij als Nederlanders belangrijk vinden.

Wie gaat er mee op expeditie om de op handen zijnde aardverschuiving in gezondheidszorg, een duw in de goede richting te geven?

Ik ga mee op ontdekkingsreis

Hikos en hypotheses, op weg naar een droombedrijf

Fri, 22 Oct 2021 12:17:25 +0200

Hikos: een digitaal gesprek met een empathische arts die de tijd neemt. Ik stelde me voor dat deze zorginnovatie een klant van ons was. Hoe zouden we samen een werkend businessmodel gaan vinden voor dit maatschappelijk relevante initiatief? Hoe zouden we experimenteel en effectief de belangrijkste aannames toetsen?

Iemand in mijn tijdlijn wees mij op Hikos, een nieuwe digitale oplossing die bedacht is door een arts en een steuntje in de rug kreeg van subsidieverstrekker ZonMW. Een sympathiek initiatief met als kernfunctionaliteit beeldbellen met een specialist die echt de tijd neemt voor de patiënt.

Founder Jacqueline Timmermans is gestopt als chirurg om zich op het ondernemersavontuur te storten. Toen zij zelf door twee gecompliceerde zwangerschappen aan de andere kant van de tafel kwam te zitten, zag ze wat er in de zorg soms ontbreekt. Dat gat wil Jacqueline nu gaan vullen. Met haar innovatieve, patiëntgerichte oplossing wil ze ongetwijfeld de wereld veroveren.

Afbeelding hikos.nl

Wereld veroveren

Wereldveroverende, innovatieve ondernemers hebben drie dingen gemeen: ze denken groot, beginnen klein, en zijn gericht op snel leren. Dromen is goed, beginnen nog beter, en wendbaar blijven cruciaal. Instrumenten als het business model canvas helpen ontdekkende ondernemers om gericht op weg te gaan.

Ik probeer me voor te stellen hoe het business model canvas van Hikos eruit ziet. Vermoedelijk een tweezijdig model: eentje met patiënten - en eentje met zorgverleners als betalende klant. Op het canvas naar de patiënt toe staat de huidige waardepropositie, waarvan de ‘tagline’ iets kan zijn als “sparren met een specialist”, “de zorgfluisteraar”, of “de dokter die de tijd neemt”.

Revenue Streams

Een centrale hypothese qua “revenue streams” is dat de patiënt geld over heeft om te sparren met een specialist. Kijkend naar andere landen op de wereld kan deze aanname wel bevestigd worden. In Amerika gaat in 2027 naar verwachting 10 miljard dollar om in medische second opinions. Dat hier een markt voor is, is niet gek. Mensen met complexe medische problemen hebben er alles voor over om goed geholpen te worden.

Om Hikos snel te laten groeien lijkt het slim om uit te zoeken hoe groot de groep Nederlanders is die eigen geld over heeft voor de huidige waardepropositie en tevreden genoeg is om terug te komen of de dienst aan een ander aan te bevelen. Dat Hikos probeert om vergoed te worden bij de zorgverzekeraar is begrijpelijk vanuit het Nederlandse systeem en de subsidieverstrekker, maar als ik Jacqueline was deed ik alsof ik in Amerika ondernam.

Key Resources

Laten we hopen dat Hikos heel snel kan opschalen. Om dat succesvol te kunnen doen is een hypothese qua “key resources” dat er voldoende medisch specialisten te vinden zijn die goede communicatie met de patiënt voorop hebben staan. Hoe kunnen we meetbaar maken hoe groot deze groep potentiële Hikos-artsen is? Bijvoorbeeld aan de hand van reviews op Zorgkaart Nederland zou je een inventarisatie kunnen maken van specialisten die hoog scoren op empathie. Wat is er vervolgens voor nodig dat zij zich allemaal aansluiten bij Hikos?

Belofte vervullen

Voor elke waardepropositie geldt: een belofte moet je ook waar kunnen maken. De huidige belofte kan Hikos zeker vervullen. Als de verwachting bij de patiënt is dat zij iemand te spreken krijgt met verstand van zaken en die de tijd voor haar neemt, dan lukt dat vast. Gehoord. gezien, begrepen voelen in zo’n gesprek is een enorme menselijke behoefte die minstens zo belangrijk is als het uiteindelijke medische advies dat eruit komt. Een huidige hypothese is dat de Hikos-specialist alle benodigde informatie heeft om een passend advies te geven. Mocht die aanname niet blijken te kloppen, dan hoeft dat in deze fase geen probleem te zijn.

Als de verwachtingen van patiënten ten aanzien van de uitkomst van het gesprek gaan toenemen, dan zijn er nog wel belangrijke aannames te toetsen. Wat is er (technisch en organisatorisch) voor nodig is om alle betrokken zorgverleners mee te laten werken om de medische data bij elkaar te krijgen? Ik vermoed dat complexe casussen vragen om veel meer context dan alleen de medische. Hoe lang mag een Hikos-consult duren om die context compleet te krijgen? Wat doet dat met de huidige prijs van 69 euro per consult?

Droombedrijf

Jacqueline heeft een maatschappelijk relevante innovatie in handen die het verdient om te groeien. Ze heeft persoonlijk pijn ervaren die veel patiënten voelen. Pijn waarvoor een medicijn te maken is. Hikos droomt van een wereld waarin patiënten zich gehoord, gezien, begrepen voelen, en het allerbeste advies krijgen dat er is. Hoe mooi is dat?

Zou er een duurzaam bedrijfsmodel bestaan voor een dienst met deze belofte? Ik zou Hikos graag als klant van MERLINQ verwelkomen, om samen op zoek te gaan naar het antwoord. De ontdekkingstocht naar een werkend businessmodel heeft krachtige kaders nodig. De belangrijkste aannames in beeld krijgen, snel en tegen lage kosten leren of ze kloppen, en daarbij de grootste risico’s juist als eerste tackelen. Ik stel me een prachtige gezamenlijke reis voor, met een droombedrijf als resultaat.

Afbeelding: Diana Robinson, Flickr (CC).

Mee op reis?

Een innovatie van de leefstijlinterventie

Tue, 28 Sep 2021 14:13:33 +0200

De Nederlandse Zorgautoriteit vindt het allemaal niet opschieten met de Gecombineerde Leefstijl Interventie. Ik vind dat niet zo gek, want de regeling kent veel belemmerende factoren. Wat als vertrouwde hulp bij gezond eten en voldoende bewegen gratis beschikbaar is voor iedere Nederlander? Een omdenken-exercitie rond de GLI met een centrale rol voor het Voedingscentrum.

Sinds 2019 zit de Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) in het basispakket van de Nederlandse zorgverzekering. GLI is een 2-jarig programma voor mensen met ernstig overgewicht, waarin onder begeleiding een duurzame leefstijlverandering wordt nagestreefd op het gebied van voeding, eetgewoontes en bewegen. De GLI in de basisverzekering is een bijzondere ontwikkeling die past in de maatschappelijke omslag die we moeten maken van het beheersen van zorgkosten naar investeren in zo gezond mogelijk blijven.

Niet soepel? Niet zo gek

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) publiceerde op 23 september een voortgangsrapportage over de GLI. Hierin is de NZa functioneel boos op de zorgverzekeraars die te weinig GLI-aanbieders contracteren. Zorgverleners verwijzen te weinig door naar GLI-collega’s. Het aantal zorgverleners dat GLI aanbiedt lijkt te stokken. En ook in dit dossier heeft de coronapandemie roet in het eten gegooid.

Dat het niet soepel loopt heeft wat mij betreft alles te maken met de manier waarop de regeling is ingestoken. Ik zie op drie punten grote belemmeringen:

Beperkte doelgroep gekozen

De regeling staat open voor Nederlanders met een BMI van 30 of hoger. Deze mensen lijden volgens de overheid aan obesitas. In 2020 was dat 13,9% van de Nederlandse volwassenen. 86,1% heeft dus niets aan deze regeling, terwijl zeker de helft daarvan juist veel profijt zou hebben van gezond eten en voldoende bewegen. Een preventieve maatregel voor de volksgezondheid richt zich op een zo groot mogelijke groep.

Preventie past niet bij inkoop

De NZa is ervan uitgegaan dat de zorgverzekeraars gingen meewerken aan deze regeling. Dat willen ze misschien wel, maar de GLI past niet goed in het traditionele inkoop- en contracteringsbeleid. De verzekeraars zijn gericht op het beheersen van kosten; niet op ruimhartig investeren om latere kosten te voorkomen. Achter GLI zit een maatschappelijke business case die nog niet goed past bij hun taakstelling en bedrijfsvoering.

Onaantrekkelijk voor zorgverleners

De zorgverzekeraars eisen een certificering die voor zorgverleners best wat voeten in de aarde heeft. Ze moeten soms een aparte opleiding volgen, extra verzekeringen afsluiten en lidmaatschapsgeld betalen van een aparte brancheorganisatie. Als een zorgverlener dat allemaal heeft willen doen, moet zij een tweejarig programma afdraaien tegen een vooraf door de NZa gemaximeerd tarief (waar vele zorgverzekeraars flink onder gaan zitten). Er lijkt weinig ruimte voor maatwerk en gepersonaliseerde prijsbepaling. Onaantrekkelijk dus voor een ondernemende zorgverlener.

Belemmeringen weggenomen

Laat ik eens omdenken. Wat als we het omdraaien? Wat als hulp bij gezond eten en voldoende bewegen gratis beschikbaar is voor iedere Nederlander - ongeacht de BMI. Wat als dat in de basis vrij toegankelijke digitale ondersteuning is, geleverd door een vertrouwenwekkende partij. Met een gratis telefoonnummer voor de minder digivaardige burgers. Laten we zeggen een app en een 0800-nummer. Waarin natuurlijk medisch verantwoord wordt gehandeld.

Op deze manier bereiken we potentieel 100% van de doelgroep in plaats van 13%, zonder de drempel van de zorgverzekeraar bij de start, met meer kansen voor zorgverleners om maatwerk te bieden. Flexibeler en beter afgestemd, want als de laagdrempelige ondersteuningsdienst op tijd signaleert dat een burger behoefte heeft aan specialistische begeleiding door een professional, kan er op basis van wat de burger al heeft vastgelegd over zijn gezondheid, een passende oplossing geboden worden.

Voortouw bij Voedingscentrum?

Voeding en beweging zijn natuurlijk heel persoonlijke onderwerpen. Er zijn beursgenoteerde bedrijven die er een verdienmodel aan hebben gekoppeld. En er wordt een hoop onzin verkocht. De grote vraag is dus: wie kan een Nederlandse burger vertrouwen met voeding, eetgewoonten en beweging?

Gelukkig kent Nederland al sinds 1941 een vertrouwenwekkende partij als het gaat om verantwoorde voeding: het Voedingscentrum. Deze door de overheid gesteunde stichting heeft nu al digitale mogelijkheden om producten te vergelijken, een eetdagboek bij te houden, slimme recepten te koken, beweging bij te houden etc. Deze oplossingen bereiken echter lang niet alle Nederlanders en zijn nog niet gebruiksvriendelijk genoeg.

Stel dat het Voedingscentrum een digitale dienst ontwikkelt die zich qua gebruiksgemak wel kan meten met de WW app en qua databeheer met Apple Gezondheid. Met een goede telefonische helpdesk en een panel van wetenschappers. Dan kan elke Nederlander aan de gang met betrouwbare gezondheidsadviezen en haar eigen gezondheidsprofiel in beheer nemen.

Ik zou vandaag met het ontwerp willen beginnen, want onze gezondheid is te waardevol om over te laten aan winst beluste techreuzen met snode plannen over de ruggen van de samenleving. Mocht het budget van de stichting nog niet voorzien in ontwerp-, ontwikkel- en beheerkosten, dan is dat een extra motivatie voor de overheid om de broodnodige suikertaks eindelijk in te voeren. Een bewezen effectieve preventieve maatregel die voor het oprapen ligt.

[Bron cover image: Marco Verch (Flickr, CC).]

Goed idee!

Gesprek over de toekomst naar een dieper niveau

Wed, 22 Sep 2021 10:39:51 +0200

Over ontbrekende waarden bij Uber chauffeurs en Amazon dokters

Martijn Arets (expert in platforms en de arbeidsmarkt) constateert dat de opkomst van platformen niet gebruikt wordt voor een bredere discussie over de toekomst van werk. Ik herken het. Ik zie in mijn domein (zorg en welzijn) dat de opkomst van gezondheidstechnologie niet (genoeg) wordt aangegrepen voor een maatschappelijk debat over de toekomst van gezondheid en zorg. Waarom komt zo’n brede discussie over arbeidsmarkt en over zorg zo moeilijk op gang? Waar gaat het gesprek wezenlijk om?

Het is maandagochtend. Vlak voordat ik op de fiets stap komt-ie weer binnen: de wekelijkse nieuwsbrief van platform-expert Martijn Arets. Ik ben fan van Martijn. Hij geeft scherpe duiding aan maatschappelijke ontwikkelingen dankzij platformtechnologie, zonder het contact met alle betrokken partijen te verliezen. En waar hij een gemiste kans ziet neemt Martijn zelf het initiatief om het gat te vullen, zoals met KlusCV dat ‘gig workers’ eigenaarschap over hun reviews en ratings terug probeert te geven. Zodat zij minder afhankelijk worden van monopolistische platforms die hun online profiel én business proberen te bepalen.

Deze maandag staat de hele nieuwsbrief in het teken van één gebeurtenis: de uitspraak van de rechter in de zaak die vakbond FNV aanspande tegen Uber. (Lees hier hoe Martijn naar de zaak kijkt.) Midden in zijn beschouwing verwoordt Martijn plots zijn teleurstelling:

“Ik had (met mijn naïeve hoofd) gehoopt dat de opkomst van platformen als excuus zou worden gebruikt voor een bredere discussie over de toekomst van werk."

Aan het einde van zijn reflectie voegt Martijn nog toe dat de wil van de werkende niet relevant lijkt te zijn in het huidige debat over de toekomst van de arbeidsmarkt. Die werkende zoekt volgens Martijn wendbaarheid en autonomie, met een basislaag van zekerheid en een collectief stelsel.

Ego's voorbij

Met Martijn hoop ik ook dat we een serieus gesprek gaan voeren over de toekomst van werk. Je kunt de gang naar de rechter door de FNV zien als een eerste stapje in de goede richting. Tegelijkertijd speelt de FNV het spel niet zuiver en dat kunnen ze ook niet. Want de vakbond is een kat in nood en een kat in nood maakt rare sprongen. De FNV voert deze rechtszaak mede voor de publiciteit, op zoek naar de rechtvaardiging voor haar eigen voortbestaan. De vakbond vertegenwoordigt een aanzienlijk deel van de zzp’ers in kwestie helemaal niet. “Ego” is een achterliggende drijfveer voor de FNV.

Een werkelijke discussie over de toekomst van werk (zonder ego’s van bestaande instituties) is ook een discussie over de toekomst van belangenvertegenwoordiging. Als de FNV dat gesprek met ons allemaal aan zou gaan, zouden ze moeten erkennen dat de vakbond in de huidige vorm gaat verdwijnen. Dat roept een existentiële angst op die - paradoxaal genoeg - maakt dat organisaties zich meer en meer gaan vastklampen aan wat ze hebben, in plaats van open te staan voor het nieuwe. Vraag maar aan Free Record Shop.

Gezondheidsbehoefte

Ik begrijp Martijns teleurstelling heel goed. Ik probeer op mijn manier een brede discussie te starten over de gezondheidszorg van de toekomst. Net zoals de wil van de werkende onvoldoende gezien wordt in de dialoog over werk, is de stem van de zorgconsument een “nagedachte” in het debat over zorg. We moeten het eerst met elkaar hebben over wat Nederlanders nodig hebben om gezond te blijven en hulp te krijgen als het nodig is, om vervolgens de vraag te beantwoorden wie dat gaat leveren en onder welke voorwaarden. In hoeverre is gezondheidszorg een commercieel product en in hoeverre een collectieve voorziening?

Luisteren naar de zorgconsument is niet in het belang van gevestigde partijen in de zorg. De wil van de consument, in combinatie met de spectaculaire groei van zorgtechnologie, gaat ook een boel zorgorganisaties bedreigen in het voortbestaan. Net zo min als de FNV zichzelf zou opheffen zijn zorgverleners bereid te erkennen dat ze in 2040 een veel kleinere rol spelen dankzij een veeleisende consument en exponentieel groeiende toepassingen van informatietechnologie & biomedische techniek. Ook de overheid gaat dit debat uit de weg. Zij wenst technologie vooral te bekijken als kans om zorgpersoneel iets efficiënter te laten werken. Zich verschuilend achter de huidige belangen van de zorginstellingen die de overheid als “marktpartijen” naar voren heeft geschoven om alle problemen op te lossen.

Menselijke waarden

De discussie over de toekomst van werk gaat over de moraal, de ethiek, welke waarde we toekennen aan werk. Wie gaat er bestaanszekerheid bieden aan mensen? De neoliberale overheid laat dit over aan de markt, maar de markt zal niet gaan strijden voor een basisinkomen. De FNV probeert het gat te vullen met een gesprek over “loondienst”. Goed dat de bond de macht van een wereldwijd opererende, met oliegelden gesteunde, monopolist wil breken, maar het gaat nog teveel over de vorm en niet genoeg over de onderliggende waarden waar wij als Nederlanders voor willen staan.

Ook de discussie over de gezondheidszorg van de toekomst gaat over de moraal. Hoe houden we mensen gezond en wat hebben we daarin voor elkaar over? (Een gesprek over de toekomst van werk is hier trouwens integraal onderdeel van. Hoe voorkomen we dat mensen ziek worden van het werk dat ze doen?) De grote techbedrijven gaan sowieso met onze gezondheidsdata en -diensten aan de haal. Amazon Doctors heeft straks lak aan solidariteit. In de zorg zie ik nog geen FNV die ten minste een eerste poging doet Silicon Valley aansprakelijk te stellen voor de maatschappelijke consequenties van hun handelwijze.

Waardevolle alternatieven

Als we met elkaar een goed gesprek voeren over de toekomst van werk en de toekomst van gezondheidszorg, weten we niet alleen beter waar we tegen moeten strijden. Als we de dialoog aangaan vanuit de waarden waar we voor staan, komen we ook op ideeën voor alternatieven. Die alternatieven zijn hard nodig, want big tech bevechten is van de lange adem en knokken alleen is niet genoeg.

Misschien ligt de toekomst van een taxibranche met respect voor de chauffeur wel in een community van taxichauffeurs die hun eigen algoritme ontwikkelen en zaken doen met de consument via ‘smart contracts’. Misschien ligt de toekomst van een solidaire gezondheidszorg wel in een nieuwe combinatie van zorgcoöperaties en digitale technologie. De moeite waard om verder te verkennen ter bevordering van de volksgezondheid.

Mail Bas

Zeven kaders voor toekomstbestendige zorg in Nederland

Sun, 16 May 2021 22:45:51 +0200

Een synthese van de internetconsultatie ‘Zorg voor de Toekomst’

In 2019 kondigde het kabinet een ‘contourennota’ aan met voorstellen om de toekomstbestendigheid van de gezondheidszorg te waarborgen. Om het veld hierbij te betrekken is onder andere een internetconsultatie gehouden door VWS, aan de hand van een discussienota getiteld ‘Zorg voor de Toekomst’. Bijna 300 reacties - onder meer van burgers, patiënten en zorgverleners - zijn openbaar toegankelijk.

Om politieke redenen is er uit alle inzendingen geen visie gedestilleerd, zo blijkt uit het consultatieverslag. Terwijl dat wel hard nodig is. Vanwege de urgentie van de uitdaging, om vernieuwing te kaderen, en om recht te doen aan iedereen die zijn mening gaf. Ik las alle ingezonden reacties en kom tot zeven kaders die helpen om in een echte dialoog, duidelijke keuzes te maken; de contouren van een visie op toekomstbestendige zorg in Nederland, méér dan een indruk van de opvattingen bij 63 beleidsopties.

1. Voer een open gesprek met heldere wederzijdse verwachtingen

We worden steeds ouder en we verwachten steeds meer zorg en ondersteuning. Maar wat mag de burger eigenlijk verwachten van de overheid en wat verwacht de overheid van haar burgers? Er is een open en intensief gesprek nodig om hier met elkaar achter te komen.

De internetconsultatie is gehouden in crisistijd. Een tijd waarin dingen die scheef gegroeid zijn, aan de oppervlakte komen en uitvergroot worden. Vertrouwen van burgers in hun overheid v.v. is zo’n ding. Informateur Herman Tjeenk Willink ziet herstel van vertrouwen als de belangrijkste opdracht voor het komende kabinet: “[het] moet duidelijk worden wat de burger van de overheid mag verwachten (aan zorg en zeggenschap) en de overheid van de burger (aan inzet en onderlinge solidariteit), een nieuw sociaal contract en openheid over de wederzijdse verwachtingen.”

Zorgconsultant Lizzy van der Kooij schrijft in haar reactie: “Nergens lees ik iets over de rol van de overheid en de veranderingen in de verhouding tussen inwoners, instituties en overheden. ... de maatschappij trilt op haar grondvesten. De verhoudingen zijn veranderd. Mensen voelen zich niet gehoord en gezien. En voelen zich al helemaal niet aangesproken op hun verantwoordelijkheid. ... Het zou helpen als de veranderde verhouding ook ten aanzien van de zorg van/in de toekomst aandacht krijgt. Een toekomstbeeld kan niet geschetst worden zonder het gesprek hierover.”

Het echte gesprek over zorg is heftig en zal een ethische discussie losmaken, met name door de vergrijzing. Naar 2040 toe worden Nederlanders steeds ouder, steeds minder Nederlanders werken (in de zorg), steeds minder Nederlanders kunnen mantelzorg leveren, en Nederlanders verwachten steeds meer van dure technologie om hun leven te verbeteren en zelfs verlengen. We weten met de dag beter wie welke zorg of ondersteuning nodig heeft. Maar die zorg en ondersteuning worden dus ook schaars. Hoe gaan we met elkaar bepalen, wie wat krijgt en onder welke voorwaarden?

2. Creëer ruimte om (naast verbeteren) vergaand te vernieuwen

Het verbeteren van iets bestaands en het ontwikkelen van iets nieuws zijn twee verschillende dingen met een eigen aanpak en eigen mensen. Sommige reacties gaan uit van het bestaande zorgstelsel, andere durven erbuiten te denken. Beide is nodig en in beide gevallen vanuit een heldere visie op gezondheid in de breedste zin van het woord.

Ik citeer uit de internetconsultatie: “De kernvraag van de Discussienota Zorg voor de Toekomst … is hoe we de houdbaarheid van de Nederlandse zorg kunnen waarborgen, gezien de uitdagingen die op ons afkomen. De precieze opgave verschilt per zorgdomein, waarbij de Discussienota zich qua perspectief richt op alle domeinen en de verbindingen daartussen. … Een rode draad hierin is dat de stelsels voldoen, maar dat de gelijkgerichtheid in die stelsels en tussen die stelsels vergroot moeten worden, alsmede dat regionale samenwerking en domeinoverstijgende coördinatie versterkt moeten worden.” Vervolgens wordt iedereen gevraagd om te reageren op maar liefst 63 beleidsopties die bij moeten dragen aan het verbeteren van het bestaande systeem.

Hans Hoek, een zorgconsultant met een bouwkundige achtergrond, gaat mee in behoud van het stelsel. Hij maakt zich wel grote zorgen over de hoeveelheid beleidsopties en het gevaar dat elk van deze 63 individueel beoordeeld gaat worden, zonder de juiste samenhang: “Als we de huidige inrichting zien als een bouwwerk dat stabiel staat, ook al vertoont het enige gebreken, dan is het risico groot dat door het afzonderlijk beschouwen van de beleidsopties het fundament onder het bouwwerk wordt aangetast, dat draagbalken verwijderd worden of dat onlogische nieuwe vertrekken worden aangebouwd, waardoor het gebouw een doolhof wordt.”

Theo Poiesz, hoogleraar Healthcare Management, gaat er niet in mee dat de stelsels voldoen. Hij vindt dat de overheid met de discussienota aan symptoombestrijding doet: “Er wordt geen visie gegeven op het systeem zelf, er wordt geen systeemdiagnose gesteld en zo blijft ook onduidelijk wat voor en in de zorg echt nodig is. … Neem (ook) de gelegenheid om afstand te nemen van de agenda en de problemen van het hier en nu. Het optimaliseren van het huidige systeem is beleidsmatig aantrekkelijk omdat het snel tot resultaten leidt en omdat het zich goed laat verantwoorden, maar het kan de verandering naar een ander, beter systeem in de weg staan.”

Ook Philips ziet “graag een bredere visie (door meerdere ministeries gedragen) op de zorg en de samenleving voor de langere termijn met een ambitie tot meer radicale vernieuwing. We weten dat er met de toenemende vergrijzing en de tekorten aan mensen en middelen in de zorg grote problemen op ons af gaan komen. Het is naar onze mening ook duidelijk dat preventie en nieuwe technologieën een belangrijk deel van ons antwoord moeten zijn. Tot nu toe worden beide opties nog verre van optimaal benut. Als we blijven denken in de kaders van ziektebeelden, instellingen en financieringsvormen, is het risico dat we alleen incrementele stappen zetten binnen de bestaande situatie in plaats van vergaand vernieuwen nu we daarvoor nog de kans hebben, waardoor we uiteindelijk verder achter de feiten aan lopen.”

3. Maak van gezondheidsbevordering het speerpunt

In bijna de helft van alle openbare reacties is preventie (als parapluterm) de strekking. Preventie is er in verschillende soorten en maten: bijvoorbeeld voorkomen van ziekte, voorkomen dat klachten uitmonden in een aandoening, of de gevolgen van een ziekte proberen in te perken. Hoewel de maatschappelijke winst die preventie oplevert goed te onderbouwen is, zet de overheid hier onvoldoende op in, is de consensus.

Artikel 22.1 van de Nederlandse grondwet stelt: “De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid.” De afgelopen decennia heeft de overheid deze maatregelen voornamelijk vertaald in het beschikbaar stellen van goede zorg. VWS lijkt soms het Ministerie van Volksongezondheid. De toegankelijkheid tot goede zorg wordt inderdaad een steeds grotere uitdaging in Nederland, onder meer door de vergrijzing en medische innovaties.

De overheid lijkt een andere, extra invulling van volksgezondheid te negeren: het daadwerkelijk bevorderen van de gezondheid van Nederlanders. Zorgverzekeraars Nederland vat het samen onder het motto ‘Nederland gezond’: “...wij [vinden] het van belang dat de overheid een centrale visie op gezondheidsbevordering ontwikkelt. Een goede gezondheid is een van de belangrijkste zaken in een mensenleven. Het voorkomen van ziekte en zorg verhoogt de kwaliteit van leven en kan onnodige zorgkosten voorkomen.

Ook draagt gezondheidsbevordering bij aan de arbeidsproductiviteit, die we bij afname van de beroepsbevolking volop nodig hebben. De belangrijkste winst op dit terrein is te vinden buiten het domein van de zorg: onderwijs, werk, voeding, luchtkwaliteit enzovoort. In al het beleid van een nieuw kabinet zou gezondheid een belangrijk aandachtspunt moeten zijn onder het motto ‘Nederland gezond’.”

Zorgconsultant en raadslid Jan-Willem Verlijsdonk formuleert het zo: “In onze maatschappij worden ziekte en dood gezien als onacceptabel en deze moeten, zoals de coronacrisis heel duidelijk laat zien, koste wat het kost collectief bestreden worden. Welbevinden daarentegen wordt nog steeds beschouwd als een primair individuele verantwoordelijkheid en staat niet centraal in ons denken over de gezondheidszorg. Tot op heden is ons hele zorgstelsel dan ook logischerwijs ingericht op het genezen van zieken en het bieden van zorg aan mensen die dat nodig hebben.”

Met preventie is heel veel maatschappelijke winst te boeken die in verschillende reacties cijfermatig onderbouwd wordt. Zo stelt KWF Kankerbestrijding in haar reactie dat 1 op de 3 kankergevallen voorkomen kan worden met een gezonde leefstijl. Zorgondernemer Dirk-Jaap Kooistra haalt in een andere reactie een publicatie in Science uit 2002 aan, waarin onderzocht is dat ziektes als diabetes type 2, hart- en vaatziekten, en darmkanker voor 70% tot 90% te voorkomen zijn met leefstijl.

Toch blijven de benodigde investeringen hier ver op achter. De OECD becijferde in 2019 dat Nederland slechts 3% van het zorgbudget besteedt aan preventie. Artsenfederatie KNMG noemt in haar reactie een nog andere verhouding: “Zowel in de curatieve zorg, als in de ouderenzorg worden zo’n 40 miljard euro per jaar gespendeerd. Dit staat in schril contrast met de 70 miljoen die jaarlijks voor preventie wordt vrijgemaakt.”

4. Laat werken aan preventie lonen en “ongezondmakers” betalen

Gezonde keuzes maken is moeilijk voor een consument. Een rol drop is goedkoper dan een zak appels. Zorgverleners die burgers willen helpen om gezonde keuzes te maken krijgen daar niet voor betaald. En bedrijven die onze omgeving vervuilen genieten nog steeds veel bescherming en belastingvoordeel. Als ‘Nederland gezond’ het credo wordt, moet gezonde keuzes maken gaan lonen, en veroorzakers van ongezondheid worden aangepakt, zo bepleiten verschillende reageerders.

Iris de Vries, huisarts en voorzitter van Vereniging Arts & Leefstijl, zegt over de financiering van leefstijlhulp: “Beloning in de Nederlandse gezondheidszorg is voornamelijk afgestemd op ziekte, zorg en farmacie. Een huisarts krijgt geen vergoeding voor het voorkomen van diabetes, maar wordt fors beloond voor het behandelen en vervolgen van een diabetespatiënt (ketenzorg). Het -laten- ziek worden van mensen is dan ook aantrekkelijker en gebruikelijker dan het voorkomen van ziekte. Niet bewust, maar omdat ons systeem zo is ingericht.”

Huisarts Geert Slock over de praktische consequenties van dat systeem: “Als ik ... een patiënt met diverse vage problemen probeer uit te leggen dat ziekenhuiszorg overbodig is en lifestyle verandering probeer in gang te zetten ben ik 30-45 minuten kwijt waarvoor ik … 20 euro mag declareren, de cardioloog die een coronarografie doet heeft intussen een veelvoud hiervan verdiend.”

Zorgconsultant Gijs van Loef trekt het vraagstuk breder en trekt een harde conclusie: “In het huidige stelsel is zorg ingebed in de markteconomie en wordt heel veel geld verdiend door ziek te maken en achteraf weer gezond(er). Mensen worden ziek door een ongezonde leefomgeving (vervuiling van bodem, lucht, water) en een ongezonde leefstijl (roken, drinken, drugs, slecht voedsel, gebrek aan beweging enz.). Al die oorzaken zijn economisch van aard er wordt geld mee verdiend. Nederland heeft al jaren een reputatie als ‘vieste man van Europa’. Er is een radicaal andere manier van denken over de relatie tussen de (vervuilende en ziekmakende) economie en zorg nodig om preventie tot hoeksteen van gezondheidszorg te kunnen maken.”

Een anonieme Amsterdammer verwacht veel meer van de overheid in het aanpakken van veroorzakers van ongezondheid: “In deze wereld waarin tabaksproducenten een grote invloed hebben op de wetgeving en niet tegengehouden worden om kinderen verslaafd te maken, en waarbij ditzelfde gezegd kan worden van voedselproducenten, is véél méér sturing vanuit de overheid nodig, omdat ‘eigen verantwoordelijkheid’ het gewoon niet redt en dus uitmondt in een ‘eigen schuldmodel’.” De overheid moet in zijn ogen weer voor haar burgers gaan zorgen.

Meerdere reacties benoemen expliciet klimaatverandering als ongezondmaker en pleiten in dit verband voor een groenere zorg en een hardere aanpak van bedrijven die uitstoten. Radioloog Joukje Deinum noemt klimaatverandering zelfs de grootste bedreiging voor de volksgezondheid van deze eeuw. En roept daarom op: “Het is juist ook de verantwoordelijkheid van de overheid om te investeren in duurzaamheid, om de gezondheid en het welbevinden van Nederlanders in de toekomst te beschermen.”

5. Vermijd een tweedeling in de maatschappij tussen kansarm en kansrijk

Een flink aantal reacties waarschuwt voor kansenongelijkheid, voor een tweedeling in de maatschappij. De toegang tot gezonde keuzes is ongelijk verdeeld, niet iedereen heeft evenveel te besteden, en er zullen mensen blijven die continue ondersteuning nodig hebben bij het maken van verantwoorde keuzes. Tegelijkertijd moeten we uitkijken dat gelijke kansen niet resulteert in eenheidsworst, want hoe persoonlijker de aanpak, hoe effectiever.

Veranderkundige Jos van der Horst zegt over de toegang: “De toegang tot de gezonde keuzes en gezonde leefstijlen is ongelijk verdeeld. Deze ongelijke verdeling is niet alleen het gevolg van kenmerken van individuele burgers en hun leefomgeving, maar ook systemisch van aard, oftewel het gevolg van structurele kenmerken van onze samenleving. Een belangrijk deel daarvan is daardoor niet door de individuele burger te beïnvloeden. Ook de kracht van het sociale domein schiet hier tekort. Hier is meer nodig.”

Zorgconsultant Jac de Bruijn over verschillen in bestedingsruimte: “Er dreigt een groter onderscheid tussen weerbare en kwetsbare wijken en mensen: de een heeft het geld en de netwerken om zaken goed te regelen, de andere ontbeert beiden en is op zichzelf aangewezen. Op deze wijze ontstaat er in de maatschappij een financiële en sociale tweedeling tussen hen die hebben en kunnen, tegenover hen die dat juist niet hebben en kunnen.”

Wetenschapper Jeroen Deenik namens GGZ Centraal over mensen die blijvende ondersteuning verdienen: “Er zijn groepen mensen die door hun (psychische) gezondheidstoestand of sociaal-maatschappelijke positie veel barrières ervaren om zelfstandig tot gezonder gedrag te komen en voor wie het op dit moment onvoldoende haalbaar om hun ongezonde leefstijl om te zetten in een gezondere leefstijl. Ze kennen veel factoren in hun leven die ervoor hebben gezorgd (of voor gaan zorgen) dat ze weinig bewegen, ongezond eten en veel roken. Zonder toegespitste ondersteuning is de kans zeer klein dat we daar verandering in gaan bereiken.”

Gelijke kansen betekent overigens geen eenheidsworst. Maatwerk is in zorg en gezondheid onontkoombaar. Annemiek Verkamman van lobbygroep HollandBIO snijdt in dit verband nog een interessante paradox aan bij de ontwikkeling van geavanceerde technische toepassingen in de zorg: “[het] lijkt ... wel alsof de mate van “gepersonaliseerdheid” omgekeerd evenredig is met toegankelijkheid. Dat staat onze ambitie om elke patiënt van de beste behandeling op het juiste moment te voorzien in de weg.”

6. Vind een betere balans tussen markt en collectieve voorziening

Vele reacties geven aan dat het hinken op twee gedachten steeds moeilijker wordt. Aan de ene kant is zorg een collectieve voorziening die voor iedereen toegankelijk moet zijn; aan de andere kant is van zorg een markt gemaakt waarin partijen elkaar beconcurreren en selectief mogen zijn. Deze tweespalt leidt tot tegenvallende samenwerking en moeizaam toezicht. De oplossing ligt volgens sommigen in een knip maken: van acute zorg is geen markt te maken, van planbare zorg wel. ‘Big tech’ ruikt intussen kansen.

Nederland heeft 15 jaar geprobeerd om van zorg een markt te maken in plaats van - of naast een collectieve voorziening. Dat het heel lastig is om een markt te maken van zorg die tegelijkertijd voor iedereen toegankelijk moet blijven, omschrijft oud-huisarts Herman Suichies heel mooi: “De beste zorg voor de laagste prijs. De ware koopmansgeest. Ware het niet dat zorg zich eigenlijk niet leent om ingekocht of verkocht te worden. “Zorg geven” is eigenlijk “hulpverlenen” en daar staat in principe geen prijs op.”

Zorg geven betekent ook samenwerken. Maar doordat de zorg als een markt beschouwd wordt, is het volgens oncoloog Hans Nijman “aantrekkelijker, eenvoudiger en in zekere zin verstandiger voor zorgprofessionals om vooral niet samen te werken. En het is ook op het niveau van instellingen allereerst en toch vooral ieder voor zich. De eigen jaarrekening en de grote verantwoordelijkheid voor de instandhouding van eigen personeel (soms als grootste werkgever in een regio) wegen zwaarder dan een samenwerking met andere partijen. Ook al zijn burgers, cliënten of patiënten in velerlei opzichten veel beter af met een intensieve samenwerking tussen zorgverleners.”

De Autoriteit Consument en Markt (ACM) moet toezien op een eerlijke zorgmarkt. Maar dat is een moeilijke taak dankzij de tweespalt tussen markt en overheid: “Voor het toezicht van de ACM is een heldere keuze tussen private (marktpartijen) of publieke (overheid) doorzettingsmacht van belang. Mengvormen van deze twee zullen de effectiviteit van het toezicht van de ACM aantasten omdat dan niet duidelijk is of en zo ja, in welke mate het markttoezicht door de ACM op grond van Nederlandse en Europese mededingingsregels nog steeds van toepassing is. Dit zal leiden tot geschillen en langdurige procedures die afbreuk doen aan de effectiviteit en legitimiteit van ons toezicht.” Aldus Bart Broers.

Een terugkerende suggestie in verschillende reacties is om een duidelijker onderscheid te maken tussen zorg die als collectieve voorziening behouden moet blijven en zich minder leent voor marktwerking (bijvoorbeeld acute zorg), en andere zorg waar marktwerking beter tot haar recht komt (bijvoorbeeld planbare zorg en zorg voor chronisch zieken). Beleidsadviseur Michiel Kuiper van de Nederlandse Vereniging van Banken verwacht dat instellingen die zorg gaan leveren in een ‘planbare-zorg-markt’ dan - bovenop kwalitatief hoogstaande zorg - hoogwaardige dienstverlening gaan bieden aan patiënten.

Als het gaat over gezondheid als markt, benoemt Thomas Plochg van lobbygroep Federatie voor Gezondheid de olifant in de kamer: “Wie goed kijkt, ziet dat er een commerciële gezondheidsmarkt in opkomst is. Techreuzen als Apple, Google, Alibaba, Amazon, Microsoft en Facebook investeren miljarden in de ontwikkeling van gezondheidsproducten en -diensten op basis van artificial intelligence (AI). Mensen kunnen met deze producten en diensten hun eigen gezondheid en veerkracht monitoren, en – als de belofte wordt ingelost – ook op peil houden. En dat versterkt de gewenste beweging.

Maar er dienen ook publieke belangen te worden geborgd. Mogelijke risico’s zijn dat het een elitaire markt wordt waarvan de meest kwetsbare groepen geen gebruik kunnen maken, dat de techreuzen de markt domineren en aansturen, dat geld wordt verdiend met het doorverkopen van gezondheidsdata aan derden, en dat de markt gaat fungeren als een marketinginstrument van de zorg wat per saldo juist een hoger zorggebruik oplevert.”

7. Ga uit van vertrouwen: de meeste mensen deugen

Vertrouwen is een terugkerend thema in de verschillende reacties. Ook ik heb het boek van Rutger Bregman gelezen. Tijdens het bestuderen van alle ingekomen reacties moest ik geregeld denken aan zijn nieuwe realisme.

Een burger verwoordde het ongemak heel scherp: “De zorg wordt op dit ogenblik aangestuurd vanuit een (neo)liberaal economisch mensbeeld dat verkocht wordt met socialistische verhalen.”

Een andere burger schrijft: “We missen in dit Discussiestuk vertrouwen als uitgangspunt. Dit is het fundamentele punt van zorg dat we hebben over het huidige systeem. Wanneer vertrouwen de basis is, hoeft er niet vanuit macht en kracht geredeneerd te worden en is een aantal beleidsopties uit de Discussienota, onnodig.”

Samenwerkende toezichthouders in de zorg zijn het met deze burger eens. Aad Koster schrijft namens hen dat de overheid moet “schakelen van een paradigma gebaseerd op controle en beheersing naar een paradigma van vertrouwen en improvisatie, dat veel beter aansluit bij de complexiteit van de postmoderne samenleving”.

Een groep burgers - verenigd in ‘Bewoners in Utrecht blijven in contact over corona’ - zegt: “de meeste mensen zijn echt te vertrouwen is onze ervaring. Wij geloven dat als mensen zich verantwoordelijk weten, zij zich ook verantwoordelijk gaan gedragen. We zien iedere dag in onze buurt hoeveel mensen voor elkaar doen, zonder een tegenprestatie te verlangen, als een vanzelfsprekendheid. Maak als Ministerie van VWS hier echt een uitgangspunt van. Dat betekent dat het ministerie start vanuit het vertrouwen in de competentie van burgers en hun sociale verbanden”.

Maatschappelijk ondernemer Jeroen den Uyl verschuift de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar als inkoper van zorg, hoeder van kwaliteit en verdeler van geld, naar de burgers zelf. Jeroen verbindt de zorg met het concept van de ‘commons’: laat via populatiebekostiging, bewoners onderling zelf de zorg inkopen. Volgens hem is dit mogelijk voor zeker 80% van de zorg in Nederland. Het deed mij denken aan het voorbeeld uit Bregmans boek waarin de inwoners van een stad zelf hun belastingen heffen en verdelen, wat sceptisch ontvangen werd maar prima bleek te werken.

Ik hoop dat mijn synthese, vertaald naar de zeven kaders, een goed beeld geven van waar het volgens betrokken inwoners heen moet met de zorg in Nederland en hoe we het gesprek daarover gaan voeren. Het is een uitdaging en een opdracht voor elke Nederlander, want de toekomst van zorg maken we met z’n allen.

Wat versta jij onder ‘toekomstbestendige zorg’?